婴幼儿血管瘤在临床上非常常见, 传统的分类方法分鲜红斑痣,单纯性血管瘤,海绵状和混合型血管瘤四型。 由于部分婴幼儿血管瘤可以自行消退,因此,过去一直主张对血管瘤采取“等待观察”,任其自然消退。然而, 血管瘤自然退化后,局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物,不同程度地影响美观。因此多数婴幼儿血管瘤需要治疗。局部外用药物适用于浅表型婴幼儿血管瘤常用的药物如下:β受体阻滞剂类,如普萘洛尔软膏、噻吗洛尔乳膏、噻吗洛尔滴眼液、卡替洛尔滴眼液等。 用法及疗程:外涂于瘤体表面,每天 2~4 次,持续用药 3~6 个月或至瘤体颜色完全消退。除个别报道有变态反应性接触性皮炎外,还可能有发红尧蜕皮等局部不良反应。5%咪喹莫特,是治疗病毒疣的常用药物,也可以用于血管瘤的治疗。隔日夜间睡前薄层外涂于瘤体表面,次日洗去,疗程16周。常见皮肤反应,红斑、表皮剥落、结痂等。发生不良反应时需及时停药,等待皮肤恢复后方可继续用药,由于该药物容易引起皮肤强烈的免疫反应,导致后期皮肤质地改变甚至瘢痕,因此很少使用。局部注射糖皮质激素:主要适用于早期,局限性,深在 或明显增厚凸起的血管瘤,治疗终点为病灶体积缩小,甚至接近平坦。博莱霉素或平阳霉素及其他抗肿瘤药物,用于口服或局部注射糖皮质激素效果不佳时。脉冲染料激光,通常为 585/595 nm 脉冲,染料激光常用于浅表型婴儿血管瘤增殖期,抑制瘤体增殖,血管瘤溃疡,消退期后减轻血管瘤的颜色或毛细血管扩张性红斑,是目前最常用、最安全有效的治疗方法。它可以选择性破坏增生的血管,对皮肤组织损伤小,不易留疤痕。通常经过数次的治疗可以达到治愈。下面是面部血管瘤脉冲燃料激光3次后的效果。系统治疗口服普萘洛尔:目前的研究表明,普萘洛尔不仅对增殖期血管瘤有效,对发生溃疡的血管瘤及消退期血管瘤也有效,而且不良作用轻微,一般无需处理。口服糖皮质激素:在国外应用较多,在国内因激素恐惧,应用相对较少,尤其是普萘洛尔出现后。外科手术部分血管瘤即使经过及时的非手术治疗,包括普萘洛尔治疗,仍会遗留明显外观或功能问题,如瘤体消退后仍残留明显畸形、增生期出现溃疡而遗留永久性瘢痕、非手术治疗不足以及时解决功能障碍等。手术在改善外观、快速去除病灶、美容性重建及改善功能障碍等方面有其独特优势。
什么是面部红血丝面部红血丝就是指面部的毛细血管扩张所引起的一种皮肤疾病。面部毛细血管扩张后可以使面部呈现一种“红脸”的外观,这种人常常冬天发紫,夏天发红,即便轻微的运动,或者激动都容易出现红脸,有时候进食一些刺激性或热量高的食物,或者进入空调房间时面颊也会明显地红起来,十分影响面部美观,故有人称为“关公脸”。不仅如此,有的人面部会出现令人烦恼异常感觉,如面部会出现发热感觉,或者轻微的瘙痒、刺痛等。面部红血丝是怎么形成的面部红血丝的形成比较复杂,可大体上分为先天性的和后天获得性的两类。先天性的包括有:先天性面部毛细血管扩张症、面部痣性毛细血管扩张等。这种人的红脸通常从小就开始了。后天获得性的发病比较复杂。高原红是指那些长期生活在高原地区的人面部所出现的毛细血管扩张,这些人的毛细血管扩张是慢慢地从小开始发病的。面部皮肤长期受到“亚损伤”的刺激也会引起明显的毛细血管扩张,如面部长期外用刺激性的药物、长期外用皮质激素、面部长期使用化学剥脱(即所谓的换肤治疗),或者不合适的化妆品使用等都是引起面部毛细血管扩张的常见原因,值得一题的是目前很多的所谓祛斑霜实际上就是化学剥脱制剂,或者本身具有非常强的剥脱作用,容易使面部皮肤出现毛细血管扩张。皮肤长期干燥也是毛细血管扩张的原因。人体皮肤最外层的结构叫做角质层,也就是所谓的死皮,对人体具有非常重要的意义,很多人不懂得皮肤的结构和生理,盲目地去掉这层皮肤结构来进行“美容”,结果导致敏感性皮肤的形成,这种人不但对很多东西过敏,或不耐受,而且常常是面部毛细血管扩张,治疗非常棘手和困难。如何治疗面部红血丝首先要明确诊断,寻找可能的原因,并设法避免。其次要针对不同原因引起的毛细血管扩张制定不同的治疗计划。如停止使用刺激皮肤、损伤皮肤的各种不合理的美容治疗,充分给予皮肤恢复自然,或者恢复正常的机会和时间,配合适当的治疗,一般来说,面部的毛细血管扩张都能得到较为理想的治疗的。脉冲激光是如何治疗面部红血丝的?这类治疗都是利用光对皮肤的穿透性进行治疗的,激光穿过皮肤抵达血管并被血管成功“捕获”吸收,导致扩张的血管最终封闭,疗效理想而且安全可靠。治疗有副作用吗?当然会有一点点副作用,但是是很轻微的,一般不影响日常生活,常见的副作用有色素沉着,有时会有细小水疱,但是只要配合医师的治疗,这些问题都是小问题,能自行消退的。想想看,面部那讨厌的潮红就要消除了,这点代价就不算什么了!
随着生活水平的不断提高,自我保健意识的增强及对美容的追求,祛除色素痣不再是一项简单的美容手术,而是逐渐成为一项去除隐患的必要手术。《非诚勿扰II》的热播,剧中人物李香山(孙红雷饰)因其足背上的一颗色素痣引发的“杯具”,致全城掀起了人们对于色素痣的恐慌。可能正缘于此,近来来我院皮肤外科要求祛除色素痣的患者数量大大增加,其实就医者并不需要如此闻痣色变,我们应当以一个科学、理性的态度去对待。其实色素痣大多数不会轻易癌变,所以大家不必恐慌。总的来说对于色素痣的处理主要是达到两个目的:①为了美容的目的;②少数特殊情况下为了防止癌变的治疗目的。色素痣的祛除方法和原则是:在没有出现异常表现或恶性变体征时,治疗的目的主要是为了美容,可以采用手术、激光、电灼、高频电等方法。但原则上轻易不治疗,如果为了美容,一旦治疗必须保证一次性彻底祛除干净,并且最好做相应的扩大祛除。在这些方法中手术切除有其优点,它并不直接刺激痣本身,而是包围式的切除,并且对切除的组织可以进行进一步的组织病理学检查,不会遗漏已经恶变的病例,这是和其他方法有着本质的区别。而且对于少大一些的色素痣其他毁损性的治疗由于没有美容缝合,只是开放性创面的瘢痕愈合结果都将会留下明显的瘢痕。所以我们建议除非小的色素痣,一般不考虑非手术治疗。那么具体什么情况下需引起重视,应到专业医院就诊,我们简单介绍如下:一般对于发生在颈、肩胛、腋窝、腰围、腹股沟、生殖器、肛周及足部等易反复受摩擦刺激,或已经出现异常有恶变体征时,方主张手术完整切除,并作组织病理学检查,对已确诊恶变者,还应相应扩大切除。以美容为目的的祛痣治疗,可酌情选择上述各种方法,不过如果选择激光、电灼、高频电等方法治疗,一定要保证一次彻底祛除,否则即等于一次不良的刺激,反而增加了色素痣恶变的机会,所以无论彻底还是美容疤痕那一方面我们还是推荐采用手术切除,更重要的是还可以进行组织病理检测,避免恶性病变的漏诊。恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。原发性黑素瘤表现为色素浓重的逐渐增大的结节,周围可绕以红晕。继发性恶性黑素瘤多数是有色素痣转变而来。恶性黑素瘤发病率虽较其它皮肤恶性肿瘤为低,但恶性度大,转移发生早,死亡率高,因此早期诊断、早期治疗至关重要。色素痣转变为恶性黑素瘤一般都会有一些先兆表现:所以若原有的色素痣出现以下变化,则需要引起患者的足够重视:①色素痣短期内显著而迅速地扩大;②颜色加深发亮,周围发红;③表面有结痂形成;④患处经常出血;⑤发生破溃且不易愈合;⑥附近淋巴结肿大;⑦周围有卫星状损害发生⑧没有感觉的痣出现瘙痒和刺痛。若色素痣出现上述表现,患者应及时就医。对于就医者中,绝大多数对恶性黑素瘤了解甚少,现在我们对其基本知识做下简单介绍:根据恶性黑素瘤的发病方式、起源、病程与预后的不同,将恶性黑素瘤分为两大类或两个阶段,即原位恶性黑素瘤及侵袭性恶性黑素瘤:原位恶性黑素瘤分为3型1.恶性雀斑样痣:是一种比较少见的恶性黑素瘤,长发生在年龄较大者,几乎均见于暴露部位。生长缓慢呈雀斑样皮损,常10-15年,面积达4noxss-150pxnoxss2后才发生侵袭性改变,也就是向深部发展,致恶性度提高,但往往患者在发生侵袭性生长前,即因其他原因死亡。2.浅表扩散性原位恶性黑素瘤:是一种最常见的原位恶性黑素瘤。以中年患者为主,多发生在非暴露部位。呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色的边缘不规则的斑可稍隆起,直径很少超过62.5px。如发生侵袭性生长时,其速度较恶性雀斑样痣迅速的多,往往在1-2年即出现清润、结节、溃疡或出血。3.肢端原位恶性黑素瘤:是非洲和亚洲中恶性黑素瘤的主要类型。好发于手指或足趾以及承重部位,足底(尤其是脚后跟)是最常见的发病部位。其生长不但作水平放射状生长,同时有垂直性生长,预后较差。侵袭性恶性黑素瘤又分为4型16-4-5 色素痣引发的恐慌-中国医学科学院皮肤病研究所www.pumcderm.net/Print.aspx?id=2953 2/21.恶性雀斑样黑素瘤:多见老年人面部,是由恶性雀斑样痣侵袭性生长而来,生长缓慢,转移较晚,其5年生存率可达80%-90%。2.浅表扩散性恶性黑素瘤:是由该型原位恶性黑素瘤发展而来,其5年生存率约70%。3.肢端恶性黑素瘤:是由肢端原位恶性黑素瘤垂直侵袭性生长而来,表现为原有的色素斑中出现丘疹、结节、甚至疣状增生或破溃,此时常易转移。此型的5年生存率仅29%4.结节性恶性黑素瘤:多见于50-60岁的老年人,好发于躯干和肢体,预后较差。开始为隆起的斑块、结节或深在的结节,黑色或青黑色。生长迅速可发生溃疡,往往较早转移。在转移前接受治疗5年生存率为50%-60%。恶性黑素瘤的转移扩散极为常见,尤其是结节性和肢端性恶性黑素瘤以及病变已经超过乳头下血管丛水平者,常发生淋巴转移。一旦确诊,应及时行手术切除,并结合化疗、放疗及免疫治疗等辅助措施。因此早期发现并制定合理的治疗方案十分重要。
激光治疗后发生返黑怎么办? 炎症后色素沉着过度(postinflammatory hyperpigmentation, PIH) 治疗 PIH的治疗可分为阻止疾病持久不愈或继续加重的必要措施,以及分散或破坏皮肤中黑色素的治疗措施。局部干预是主要的治疗措施。 必要措施 — 所有接受PIH治疗的患者均应采取防光照措施。应消除潜在的加重病情的因素。 防光照 — 防光照可降低额外的紫外线照射导致受累皮肤颜色进一步加深的风险,并可能使治疗效果达到最好。因此,防晒措施至关重要。应指导患者采取以下措施: 每日应在整个受累皮肤区域使用防晒系数(sun protection factor, SPF)至少为30的广谱防晒霜。当暴露于日光下时,应该每2小时重复涂抹1次防晒霜。 使用防晒衣物遮盖受累区域(如,面部受累的患者使用宽檐帽)。 消除加重病情的因素 — PIH的药物治疗通常具有一定困难。因此,治疗中至关重要的一点是通过治疗活动性基础病因(如果有的话)来预防新发皮损的出现。例如,对于寻常性痤疮相关PIH患者,不应仅针对PIH进行治疗而不治疗活动性痤疮。 (参见“寻常痤疮的治疗”) 而且,应消除其他可能加重PIH病情的因素。患者应避免搔抓、摩擦、不必要的物理刺激(如碰触)或者损伤受累皮肤区域。接触呋喃香豆素以及某些药物(如氯丙嗪和四环素)时也可能会加重PIH。临床医生应回顾患者使用的药物情况,识别可能导致病情加重的药物。 药物治疗 — 多种药物治疗可能加速PIH的改善。 患者选择 — PIH往往会随着时间推移而缓慢好转。因此,并非所有患者都需要药物治疗。药物治疗可仅限于期望色素沉着过度尽快恢复的患者。 皮肤中色素沉着过度的位置可影响患者有良好治疗反应的可能性。目前色素沉着过度的干预措施主要是减少表皮色素的产生或分布。在开始治疗前先进行visia或者伍德灯检查,可有助于指导临床医生和患者了解治疗的预期效果。 许多针对PIH的治疗措施都存在皮肤刺激这一潜在的副作用。应与患者讨论这一风险,因为治疗诱发的皮肤刺激可能加重色素沉着过度。 一线治疗 — 外用氢醌已被用于治疗PIH多年,被认为是该疾病的金标准疗法。 外用氢醌 — 氢醌可通过抑制酪氨酸酶活性而抑制二羟苯丙氨酸转化为黑色素,从而减少黑素体的形成和黑化作用。如果色素沉着主要位于真皮噬黑素细胞内,则氢醌的治疗效果较差,因为这些细胞仅有很少的酪氨酸酶活性或完全没有。 用法—氢醌最常见的处方浓度为4%。在美国,配药药房开具的氢醌浓度最高可达10%。氢醌的使用方法为一日2次,涂抹于患处。 氢醌治疗可使正常皮肤和色素沉着过度皮肤的色素均减少,因此对于面部多发性皮损的患者,整个面部用药比“点涂”用药更好,这样可以避免发生不规则色素沉着。而对于受累身体部位只有很小面积的色素沉着过度区域时(即,面部少量色素沉着斑疹),治疗常局限于色素沉着过度的特定区域。然而,应警告患者,在治疗区域的周围可能会出现暂时性的色素减退性“光晕”。停止治疗后,这些光晕可能需要数月才能消退。 氢醌的疗效常在治疗数周至数月内明显可见。我们通常在治疗12周后进行再评估。如果PIH改善,可停止治疗,或者对于部分缓解的患者,最多再继续治疗12周。治疗20周左右达到最大疗效,24周左右进入疗效的平台期。如果在氢醌治疗最初12周后完全无证据显示有临床疗效,我们会停止治疗。根据我们经验,这些患者继续治疗获得病情改善的可能性不大。 在美国,还有浓度为2%的氢醌药膏,为非处方药。这种2%浓度制剂的氢醌可以改善色素沉着过度,但效果可能不如更高浓度的制剂。低浓度剂型的一个优点是产生皮肤刺激的可能性较小。 外用维A酸 — 外用维A酸治疗可能对PIH有效。外用维A酸增加表皮更替,从而促进黑色素分散和去除。维A酸、他扎罗汀和阿达帕林均是市售外用维A酸类药物。 外用维A酸类药物的使用方法为一日1次。由于最初的外用维A酸类药物的某些制剂存在光不稳定性,常规是在晚上使用。患者应在整个受累部位涂抹一层很薄的维A酸药膏。在治疗面部色素沉着过度患者时,维A酸药膏应涂抹于整个面部。可能需要几个月时间才会出现明显的临床改善。外用维A酸的使用疗程没有限制。 刺激性皮炎是外用维A酸治疗的一种常见不良反应,特别是在治疗早期。对于较深色的皮肤光反应类型患者尤其需要注意这个问题,因为刺激可促进更多的PIH发生。需要使用这种该药物时,可通过隔日用药、将维A酸与保湿剂混合使用以及采用更低浓度的制剂来降低该药物的刺激性。 三联药物治疗 — 典型的三联药物治疗包括氢醌、外用维A酸和外用皮质类固醇。维A酸除了对色素沉着过度有潜在直接疗效,还可抑制氢醌氧化并促进其表皮渗透。氢醌和维A酸均常引起刺激性皮炎,加入皮质类固醇后可以降低这种不良反应的风险。皮质类固醇还可以抑制黑色素合成。由于三联方案使用了皮质类固醇,就可能会引起皮质类固醇诱发萎缩的不良反应。 化学剥脱术 — 化学剥脱术指在皮肤表面使用剥脱剂(通常是酸)而造成皮肤可控性创伤。根据皮肤损伤的深度,化学剥脱术可分为浅表性剥脱术、中度剥脱术和深度剥脱术。 浅表性化学剥脱术指表皮部分或全部剥脱,可能具有皮肤美白效果而被用于治疗PIH。由此产生的表皮松解和基底层中黑色素的分散有助于改善色素沉着过度。浅表性化学剥脱术常与其他治疗PIH的措施相结合,可促进局部皮肤美白剂的吸收。 遮盖剂 — 即使采取治疗措施,PIH可能仍需数周至数月才有所改善,并且不一定会完全消退。对于期望PIH看起来不明显的患者,淡化皮损的遮盖产品可能有用。 激光和强脉冲光对治疗多种以出现皮肤色素沉着过度为特征的疾病有用。 这些治疗改善色素沉着过度的机制包括光热效应、光机械效应和消融效应。 彻底了解控制光与皮肤间的相互作用的原则对确保激光和强脉冲光成功并安全地应用于临床至关重要。 了解皮损类型及皮损的组织病理学特征对于选择合适的以光为基础的治疗方法至关重要。
医生为什么我做完激光后比以前更黑了?1、激光祛斑返黑到底是什么? 激光祛斑返黑在医学上被称为“炎症后色素沉着”英文简写(PIH),当皮肤接受激光治疗时,皮肤受到激光的热伤害导致轻微皮炎症状,皮肤发炎后就会血管扩张,发红而后产生一种色素反应,出现色素沉着,使得在激光作用下已经淡化的斑点或者皮肤部位重新变黑或者变为深咖啡色,这种深咖色和之前的色素有明显不同,存在于真皮层内,边界较为模糊,这是由于色素细胞活跃分泌黑色素过度造成的。其实人体本身就有色素沉着好发部位。 番外篇:色素沉着是什么?色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下,身体的外露部分及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深,如这些部位的色素明显加深,或其他部位出现色素沉着,则提示为病理征象。 从这里我们可以看到生理性色素沉着和炎症性色素沉着(激光术后色素沉着)所在皮肤的部位是有所差异的。 2、为什么肌肤会出现返黑现象? 人种及个人肤质是重要因素,亚洲黄种人的黑色素细胞活性较白种人强,因此术后炎症引起之黑色素沉着及色素增多也较容易出现。研究显示,黄种人出现激光术后返黑比率约为10%以上。还有与求美者的体质、性别、年龄以及生活习惯有关,尤以紫外线刺激造成黑色素细胞活跃为主,甚至只需要几分钟高强度的紫外线照射就可以活跃黑色素细胞造成深度色沉,所以激光术后通常要求防晒就是这个原因!另外,返黑原因还包括医师操作激光祛斑仪器时,能量设定不恰当,选择激光类型不当,或受到患者服用药物影响,以及术后食用过多柠檬、色素、或香料类等食物等。 3、激光祛斑返黑后皮肤会代谢色素吗?首先我们必须明确一下激光祛斑出现返黑现象并不是祛斑失败的一种表现,而是肌肤一种自我修护的表现,它会恢复的,一段时间之后,皮肤会代谢掉这些色素,变为正常肤色。 4、激光祛斑返黑后多久消失? 一般情况下,激光术后不会出现返黑现象,肌肤在激光治疗六七天后慢慢愈合,手术部位会呈现粉红色,此时新生皮肤的角质层很薄,抵抗外界理化因素的力量不强,受到外界刺激后(通常是紫外线)很容易产生机体过度保护反应,分泌黑色素增多,造成返黑并逐渐加重,一般是两周左右。一旦返黑完全出现以后,皮肤也会开始自动地代谢过多的色素,这个过程通常比较慢,焦虑、休息睡眠不好等精神因素会影响其代谢速度,再度出现的色素通常会在返黑出现后2个月左右慢慢淡去,代谢较慢者则需要3-5个月时间,我也见过时间非常长的大约需要2年,这种情况发生比较少。 5、激光祛斑返黑怎么办?如果激光祛斑手术后出现返黑现象,无需太过紧张,应该保持良好的心态,在之后的3-6个月内应该尽量避免日晒,多吃水果,补充维生素C,促进黑色素代谢,当然,如果实在担心,则应咨询医生;一般激光祛斑治疗1-2周后应回医院追踪检查,出现返黑现象者可配合医生治疗,调Q等激光对返黑有明确效果。 6、激光祛斑术后注意事项 (1)激光祛斑后不可刺激皮肤 激光祛斑后的脸部皮肤表面会出现肉眼不可见的极细裂痕,此时是非常脆弱的,任何刺激性的物质都有可能经过皮肤表面的裂痕渗入真皮层中,导致过敏、变态反应(临床上甚至有专门利用激光对皮肤微小的损伤来导入药物),皮肤过敏极有可能导致术后返黑,因此在激光祛斑之后(具体时间请咨询你的治疗医师,不同激光不同)最好不要化妆,并且还要注重防晒和保湿的工作。 (2)激光祛斑后多补充维生素 在激光祛斑后需要多补充维生素C,这有助于增强体内黑色素的代谢。如果3个月后色素并没有褪去,可以去医院复诊,再次接受激光祛斑。 (3)激光祛斑后最好少吃黑色素食物 有部分学者认为在激光祛斑后最好少吃含黑色素重的食物,否则会加重脸上返黑现象,黑色素在体内长时间的停留,会使得脸上再次形成色斑。
系统异维A酸治疗仍然是重度痤疮以及对其他治疗耐受的中度痤疮患者最有效的治疗。本文概述了优秀效果的机制,描述了怎样最优化治疗,回顾了对于监测的推荐指南并概述了不良事件。 系统异维A酸治疗痤疮 口服异维A酸(13-顺式-维甲酸)由美国食品药物管理局(FDA)在1982年批准用于治疗严重痤疮。经过这么多年,异维A酸的有效性仍没有被其他治疗所代替,仍然是临床最有效的抗痤疮治疗方法,长期缓解和/或改善了许多患者的痤疮 作用机制 异维A酸是作用于所有痤疮主要发病因素的唯一治疗方法。它通过影响细胞周期发育、细胞分化、细胞存活和凋亡达到这个显著的效果。它可以显著减少皮脂的产生、减少粉刺、减少表面和腺管的痤疮丙酸杆菌和具有抗炎特性。0.5-1.0mg/kg/d的剂量就可以在6周内显著减少90%的皮脂的排出。与维甲酸(全反式类维生素A)不一样,异维A酸具有较小或不能与细胞类维生素A结合蛋白或类维生素A核受体(RARs和RXRs)结合,但可以通过改变细胞内代谢产物来激活RAR和RXR核受体。 X异维A酸至少有5个生物学重要的代谢产物:13-顺式-4氧-维甲酸(4-氧-异维A酸)、全反式RA(维甲酸)、全反式-4-氧-维甲酸(4-氧-维甲酸)、9-顺式-维甲酸和9-顺式-4-氧-维甲酸。研究发现使用4-氧-异维A酸(30-60mg/d口服)在4周内严重痤疮患者的皮脂分泌率下降是口服超过4周的同样剂量的异维A酸的70%。异维A酸对皮脂的抑制也比9-顺式-维甲酸和全反式维甲酸好。只有维甲酸和4-氧-维甲酸结合对治疗痤疮重要的RAR-γ。异维A酸在SZ95人类皮质细胞内孵育导致细胞内维甲酸浓度显著高于异维A酸。孵育维甲酸也产生非常高的细胞内维甲酸浓度和可忽略不计的异维A酸浓度。这些数据说明维甲酸可能是异维A酸在细胞内的活性形式,且异维A酸可能是药物前体。这些代谢产物不同的血浆浓度可以解释个体对治疗反应强度的不同和出现严重或一般的副作用的不同。最近的研究证明异维A酸可以诱导皮质细胞的凋亡且这些作用是依赖于RAR受体的激活,说明口服异维A酸对皮脂腺产生作用导致皮脂产生减少。 异维A酸通过减少角化过度来显著减少黑头粉刺。确切的机制仍不清楚,没有证据说明异维A酸影响角蛋白细胞的代谢活性。 异维A酸没有直接的抗微生物活性,但通过显著减少SER和皮脂腺导管的大小从而改变导管中微环境使得它不适合痤疮丙酸杆菌的定植。结果是痤疮丙酸杆菌成Log3的减少,比口服和局部外用抗生素的抑制作用还强。这也说明与全反式维甲酸一样,异维A酸可以增加宿主的防御机制并改变单核细胞趋化性,这可以部分解释这个药物的抗炎症作用。痤疮丙酸杆菌的显著减少也促进了痤疮炎症的减少。 口服异维A酸的临床优点 多数接受口服异维A酸治疗的患者在治疗结束后4-6个月将没有痤疮。最近的临床实验说明长期治愈率可能低于最初设想。1个解释是异维A酸显著用于治疗不太严重的痤疮。这些病例反应非常好并希望保持不复发,而最初是治疗严重痤疮患者,他们对一些很少的复发不太在意。因此,早期报道的“治愈”可能是由于患者最后出现相对于最初严重痤疮可以接受的痤疮。这些现象说明年轻患者比年长患者更容易复发。异维A酸最初是批准用于治疗严重痤疮和作为对包括抗生素等其他治疗无效的难治痤疮的二线用药。多年的临床经验是异维A酸是治疗严重痤疮的一线用药,这些较差的预后特征与一些痤疮相关条件一样。 欧洲指南最近引进的处方异维A酸。指南的目的是(1)确保普通的处方是协调的且费用在欧盟是适当的和(2)最小化包括妊娠等不良反应。表1总结了这个指南的推荐并与以前的处方习惯作了对比。 每个国家的权利机构批准了妊娠预防方案(PPP)。这个方案包括教育告知、治疗处理和控制药物的分配 教育患者和处方医师,使他们必需十分清楚致畸作用。患者还需要签署知情同意书认可这个问题,并在临床用药前和治疗期间接受医师详细的询问。 治疗处理包括治疗前、治疗5周时的有医学监督的妊娠试验,并提供有效的避孕。 分布控制说明一次只能给女性患者30天的口服异维A酸并且处方只能有7天有效期。 此外,在治疗期间还推荐每个月作一次妊娠试验。 推荐还说明异维A酸现在不作为一线治疗药物且不使用于年龄小于12岁的儿童。随着临床经验的增加,药物的使用在世界范围内扩展到对常规治疗不太满意的不太严重痤疮患者,包括长期抗生素和/或适当的局部抗生素或维甲酸类治疗。 传统治疗失败的原因很多,包括痤疮丙酸杆菌对抗生素的耐药性。表2总结了可能出现的前兆因素并考虑推荐处方口服异维A酸。 推荐开始时异维A酸剂量为0.5mg/kg/d,如果耐受性好的话逐渐增加剂量。如果患者对推荐剂量不能耐受,可以使用间歇疗法。使用期间必须严格避孕。 尽管欧洲指南建议异维A酸不能使用于年龄<12岁的儿童,仍有许多成功治疗儿童的报道,有些人甚至小于10岁,出现棘手的疤痕性痤疮。如果有充分的临床指征,口服异维A酸应该考虑儿童痤疮患者。 皮肤科医师治疗最多的痤疮患者年龄在25岁。尽管他们这时没有15-25岁时严重,但持久的痤疮导致他们疤痕的风险增加和不成比例的心理困惑。异维A酸在治疗这个年龄组中有重要作用。年龄在30岁以上的成人痤疮常常持续10年以上。小剂量、间断异维A酸治疗可能适合这个患者亚组,但治疗后常常容易复发。 异维A酸可以用于有明显系统疾病的患者。有系统疾病的患者成功用异维A酸治疗。这些患者被分为3个亚组并推荐了3个适当的方案(表3)以最小化伴随疾病的不良反应。所有患者以月为周期由皮肤科医师和相关内科医师仔细检查以确保系统疾病没有显著的临床和实验室改变。 1.组1患者代表了可以安全给予足量的异维A酸。 2.组2患者代表了有限制信息,但平衡后药物可能不引起伴随疾病的任何改变。这些患者通常从0.25-0.5mg/kg/d的小剂量开始给药,如果所有都好,剂量可以以2个月为间期增加到0.5mg/kg/d,且如果需要,治疗可以维持24周。 3. 组3包括了罕见疾病患者,或没有太多信息存在。 在这些不常见情况下,推荐的治疗是开始时异维A酸20mg /周。然后剂量每周增加20mg,在第7周末时患者剂量达到20mg/d。如果需要继续增加剂量,可以重复这个周期。在这个疾病组中,皮肤科医师与内科医师适当的联系是重要的,这样可以仔细的临床和有关实验室检查。 异维A酸可以治疗不同的痤疮。这些疾病是罕见的,异维A酸可以有效治疗这些病例。这些疾病包括爆发性痤疮、爆发性酒渣鼻、革兰氏阴性毛囊炎、头皮蜂窝织炎、化脓性汗腺炎和聚合性痤疮。 推荐剂量和治疗持续时间。欧洲指南推荐从0.5mg/kg/d开始,根据耐受性和反应逐渐增加到1.0mg/kg/d。半衰期是22小时,生物利用度是25%。异维A酸的吸收显著受脂肪的影响,并且药物代谢动力学研究显示异维A酸在与肉类一起同服或在食肉后服用的吸收率是禁食时的2倍。因此在每天的同一时刻与食物同时服用异维A酸胶囊。然后根据临床反应和是否出现副作用再调整剂量。 根据治疗期间的给药剂量决定持续不同的治疗时间。范围常常是16-30周,平均在16-20周之间,因为接受0.5mg/kg/d的患者需要长期治疗以达到适当的结果。最大益处和减少复发率的的累积剂量的研究证明剂量和治疗持续时间都对这有肯定作用,但目前还没有药物代谢动力学理由支持这个药物累积或剂量作用累积的观点。总量至少是120mg/kg时复发率最小,但总量超过150mg/kg时益处不增加。一般来说,这个总量以0.5-1.0mg/kg/d,经过4-6个月可以达到。治疗时间需要调整以达到至少有90%的痤疮皮损清除。 年龄、性别、痤疮持续时间等皮肤因素可能对反应率和复发率有影响。接受0.5-1.0mg/kg/d剂量的患者85%在16周时清除痤疮,13%需要5到6个月,3%需要更长的时间。不到1%的患者需要12个月的连续治疗。小剂量的异维A酸成功治疗成年人持续的和迟发的痤疮。典型给药方法是1周中有4天给予0.5mg/kg/d,连续6个月。91%的患者用这个方法清除痤疮,但复发率也频繁。此外,有患者接受极小量的异维A酸并希望长期用小剂量维持。目前还不清楚这个方法是否会导致长期的副作用,必需要对患者澄清目前还没有这个方面的数据,并且对女性的生育能力也不清楚。 为什么异维A酸起效慢? 分析显示异维A酸起效慢是因为70%的主要病例中存在微粉刺,高雄激素可能也起部分作用 副作用 异维A酸有许多副作用,但多数是可以预料的且很少会干扰患者的治疗。常见的皮肤粘膜副作用是剂量依赖的并可以通过改变剂量和/或其他对症治疗而耐受。 致畸是最重要的副作用。患者需要知情同意并作妊娠试验。 情绪改变包括抑郁症在青少年中有报道。 皮肤粘膜副作用是剂量依赖的,通过规律使用增湿剂常常可以控制。偶尔会出现维生素A类药物皮炎,常常继发于金黄色葡萄球菌感染。这些患者需要强效的类固醇乳膏联合抗菌剂治疗。表4总结了可能由异维A酸引起的常见皮肤粘膜问题。 明显的系统副作用是罕见的(表5),良性颅内压增高的早期特征头痛是罕见的,关节痛常见于规律重体力活动的患者。四环素类一般不与异维A酸同用,因为这些药物都可以引起良性颅内压增高。系统副作用通过减少剂量和伴随使用非甾体抗炎药物或阿司匹林可以很好的控制。 早期急性痤疮加重是异维A酸治疗中公认的问题。医师需要告知患者。如果问题严重,可以给予口服泼尼松龙0.5-1.0mg/kg/d,连续2-3周,然后在随后的6周内逐渐减量。根据严重程度可以停止或减少异维A酸的剂量 关于治疗时是否需要监测肝功能和脂类仍有许多的争论。文献证明实验室检查不需要重复检测,除非有风险,例如糖尿病和已知有高甘油三酯血症家族史。然而,欧洲指南建议在基线、治疗后1个月和整个治疗过程中每3个月进行检查。Amichai等很好的概述了口服异维A酸的许多副作用。 费用效益比 各个严重程度等级的痤疮,口服异维A酸都比口服抗生素有效。然而,它相对贵和副作用阻止了一些医师的处方。费用效益比显示4-6个月疗程的异维A酸比3年抗生素和局部外用的轮流治疗方案便宜很多。事实上,只有用异维A酸治疗的患者在3-5年内能达到完全清除痤疮。然而,额外的检查、监测和处方控制对这个费用效益比有负面作用。 药物相互作用 大量酒精摄入可以减低异维A酸的疗效。异维A酸是通过细胞色素P450酶代谢,而这个酶可以被酒精诱导被一些药物例如酮康唑抑制。因此,如果联合咪唑类抗真菌剂使用可能出现异维A酸的药物浓度增高。水杨酸和吲哚美辛类的酸性药物与白蛋白有高亲和力。如果在血液中浓度过高可能会取代异维A酸与蛋白的结合导致药物非结合的浓度增高。当卡马西平与异维A酸一同摄入时,卡马西平的血浆水平下降,因此使用卡马西平的癫痫患者需要使用异维A酸时需要考虑监测卡马西平的血浆浓度。需要避免四环素类与异维A酸同服,因为这两种药物都引起良性颅内压增高。有文献报道联合这2种药物可以引起叠加效应。使用异维A酸时需要避免含维生素A的维生素补充,因为可能出现叠加的毒性反应。
【指南与共识】 中国玫瑰痤疮诊疗专家共识(2016)2017-04-05 优麦医生 玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病[1],曾称为酒渣鼻。2015年俄罗斯与德国联合流行病学调查显示,患病率分别为12.3%与5.0%[2],美国为2.0% ~ 2.3%[3],目前缺乏中国人群玫瑰痤疮患病率的研究。临床主要表现为面部皮肤阵发性潮红以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等,少部分出现赘生物(常见于鼻部),主要累及20 ~ 50岁的成年人[4-5],但儿童[6]和老年人同样可以发病。 然而,由于过去国内教科书及很多皮肤病专著将“玫瑰痤疮”称为“酒渣鼻”,致使很多医生误认为只有“鼻部发红、肥大”的表现才是“酒渣鼻”。 根据中南大学湘雅医院数千例玫瑰痤疮临床样本分析结果显示,真正出现“酒渣鼻样改变”的玫瑰痤疮只占5%左右,大部分玫瑰痤疮患者的皮损主要发生在双颊部或口周,或只出现鼻部红斑、丘疹,并没有鼻部肥大、增生的表现。很多皮肤科医生将这种常见病、多发病误诊为脂溢性皮炎、痤疮等,甚至模糊诊断为“过敏性皮炎”,而误诊误治现象又导致了不科学、不规范的治疗,长期外用糖皮质激素(以下简称激素)治疗后又导致“激素依赖性皮炎”的产生。 谢红付教授、李吉副教授起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》,然后经过中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会十余位专家的广泛讨论和激烈争论,对共识的各部分提出了具体的修改意见,并由各位专家分工负责修改。后期通过邮件的形式对于各部分的内容又进行了反复沟通和修改,形成了最终版《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》。 当然,玫瑰痤疮的临床诊疗还存在许多难点和争议,有待于更多的临床科研工作者共同努力,促进《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》的进一步完善,规范玫瑰痤疮的诊疗。 一、发病机制 本病可能是在一定遗传背景基础上,由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。 1. 天然免疫功能异常:天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。各种外界刺激包括紫外线、蠕虫感染等主要通过Toll样受体2(TLR2) 途径[7]及可能的维生素D依赖与非依赖通路[8]、内质网应激途径[9]等直接或间接导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5(KLK5)活性增强[10],KLK5加工抗菌肽使其成为活化形式LL-37片段,从而诱导血管的新生和促进炎症反应的发生发展[11-12]。 2. 神经免疫相互作用:神经免疫相互作用是玫瑰痤疮发病的重要基础,与血管高反应性形成和炎症扩大化密切相关。多种刺激因素(如饮酒、冷热、辛辣刺激食物、过量咖啡、巧克力及甜品等)、皮肤屏障损害以及天然免疫效应分子不仅作用于皮肤神经末梢,也激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等,释放大量神经介质。通过神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活受体,又反过来促进天然免疫的激活,维持并扩大炎症过程[13]。 3. 神经脉管调节功能异常:神经脉管调节异常被认为在玫瑰痤疮发病中起关键作用。玫瑰痤疮累及的脉管包括血管和淋巴管,其异常表现为通透性增高、血管网扩大、血流增加以及炎症细胞聚集。长期的炎症因子刺激及血管生长因子(VEGF)表达增加可促进血管增生[14]。上述的血管异常是受神经介导的,多种精神因素如抑郁、焦虑及A型性格[15]以及月经周期均会引起体内激素水平变化,引起激素受体下游的相关通路变化,导致血管通透性改变,这也被认为与玫瑰痤疮的发生发展有关。 4. 多种微生物感染:大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程,特别是在丘疹脓疱型及肉芽肿型玫瑰痤疮的发病机制中起重要作用[16]。但蠕形螨与玫瑰痤疮直接的因果关系仍然存在争议。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌以及幽门螺杆菌[17]都可能参与发病过程。 5. 皮肤屏障功能障碍:有研究表明,玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降,多数患者皮脂含量减少,经皮水分丢失增加[18]。导致屏障功能障碍的主要原因是慢性炎症反应。其他如慢性光损伤、皮肤滥用糖皮质激素都是重要的诱发因素。 6. 遗传因素:部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性,GSTM1和GSTT1基因被发现与玫瑰痤疮的风险增加相关,提示遗传因素也可能是其发病的原因之一。 二、临床特点 玫瑰痤疮多发于面颊部,也可见于口周、鼻部,部分可累及眼和眼周,根据不同部位、不同时期、不同皮损特点,玫瑰痤疮可以分为四种类型[19],但两种以上型别可相互重叠: 1. 红斑毛细血管扩张型:此型玫瑰痤疮多数首发于面颊部,少数首发于鼻部或口周。首发于面颊部患者,最初一般表现为双面颊部阵发性潮红,且情绪激动、环境温度变化或日晒等均可能明显加重潮红。在潮红反复发作数月后,可能逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张,部分患者可出现红斑区肿胀。面颊部常常伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛,少数可伴有瘙痒,极少数患者还可能伴有焦躁、忧郁、失眠等神经精神症状。 首发于鼻部或口周患者,最初一般无明显阵发性潮红,而直接表现为持续性红斑,并逐步出现毛细血管扩张,随着病情发展,面颊部也可受累,但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者较轻。 2. 丘疹脓疱型:在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的患者中,部分患者可逐步出现丘疹、脓疱,多见于面颊部;部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱,多见于口周或鼻部。 3. 肥大增生型:此型多见于鼻部或口周,极少数见于面颊部、前额、耳部。在红斑或毛细血管扩张的基础上,随着皮脂腺的肥大,可能逐步出现纤维化,表现为肥大增生改变的皮损(鼻部的肥大改变皮损亦称为“鼻瘤”)。 4. 眼型:很少有单独的眼型,往往为以上三型的伴随症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体,包括睑板腺、皮脂腺和汗腺,常导致睑缘炎、睑板腺功能障碍、睑板腺相关干眼和睑板腺相关角膜结膜病变,表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒的自觉症状。 三、诊 断 诊断玫瑰痤疮的必备条件:面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红,且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响,或出现持久性红斑。次要条件:①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状;②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张;③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹;④鼻部或面颊、口周肥大增生改变;⑤眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑,必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。 四、鉴别诊断 1. 痤疮:痤疮与玫瑰痤疮都可能出现丘疹、脓疱,但痤疮常有粉刺,而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。另外,玫瑰痤疮与痤疮重叠存在的情况并不少见, 2. 面部脂溢性皮炎:脂溢性皮炎与玫瑰痤疮都可出现红斑和光加重现象,但皮损发生部位不一样,脂溢性皮炎一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位,而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周;脂溢性皮炎表现为黄红色斑片,玫瑰痤疮有阵发性潮红和毛细血管扩张。 3. 接触性皮炎:有明确的接触药品或化妆品病史,起病突然,瘙痒明显,红斑表现为持续性,无明显阵发性潮红现象。 4. 激素戒断性皮炎(或称激素依赖性皮炎):可出现玫瑰痤疮样皮损,是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态,在停用后3 d左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等“难受三联症”(主观评分 ≥ 7分)。而玫瑰痤疮不会出现“难受三联症”,灼热、干燥常见,偶见瘙痒,但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。 5. 颜面粟粒性狼疮:皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节,呈半透明状,表面光滑,无阵发性潮红,无毛细血管扩张,用玻片按压时,呈苹果酱色。病理诊断可鉴别。 6. 红斑狼疮:表现为持续性红斑或红斑块,无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。 五、治 疗 (一)局部治疗 1. 一般护理:修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证,对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品,不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状,而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮,均应使用保湿润肤制剂,防晒(戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜),避免理化刺激(含碱性、乙醇的洗护用品,冷热,风吹,大量出汗),减少紧张等情绪波动。 2. 局部冷敷或冷喷:使用普通冷水湿敷;也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15 ~ 20 min,适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3. 外用药物治疗: (1)甲硝唑:具有杀灭毛囊蠕形螨的作用,外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效,但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂,每日1 ~ 2次,一般使用数周才能起效。 (2)壬二酸:能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放,改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15% ~ 20%凝胶,每日2次, 少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感,但一般较轻微且短暂。 (3)抗生素:玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素,可用于炎性皮损的二线治疗。 (4)过氧化苯甲酰:具有抗微生物作用,但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应,故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者,点涂于皮损处。 (5)钙调磷酸酶抑制剂:具有抗炎和免疫调节作用,对红斑效果优于丘疹脓疱,对血管扩张无效[20]。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者,瘙痒症状缓解后停用,此类药品不宜长期使用,一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。 (6)外用缩血管药物:α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌,收缩血管,减少面中部的持久性红斑,但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶[20],每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 (7)其他:5%~10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效,但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用[21],研究发现其对炎性皮损有较好疗效,但对毛细血管扩张无效。 (8)眼部外用药物:包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏);蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗,包括局部涂用茶树油、甲硝唑等;并发干眼时,需给予优质人工泪液及抗炎治疗。 (二)系统治疗 1. 抗微生物制剂: (1)口服抗生素:丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1 g/d或米诺环素50 mg/d,疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮,该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用,最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者,可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5 g/d,或阿奇霉素0.25 g/d。 (2)抗厌氧菌类药物:可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次,或替硝唑0.5 g每日2次,疗程4周左右。可有胃肠道反应,偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2. 羟氯喹:具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱[22]。疗程一般8 ~ 12周,0.2 g每日2次,治疗2 ~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次,酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月,建议行眼底检查,以排除视网膜病变。 3. 异维A酸:有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用,可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择,常用10 ~ 20 mg/d,疗程12 ~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红;还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时,需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4. β肾上腺素受体抑制剂:卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用,主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用,同时可以适当减慢心率,减缓患者的紧张情绪,主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者[23]。常用剂量3.125 ~ 6.250 mg,每天2 ~ 3次。尽管患者耐受性良好,但需警惕低血压和心动过缓。 5. 抗焦虑类药物:适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片,每日早晨、中午各1次;或阿普唑仑0.4 mg/d;或地西泮片5 mg/d。一般疗程为2周。 (三)光电治疗 1. 强脉冲光(IPL,520 ~ 1 200 nm):靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺,可以改善红斑和毛细血管扩张等症状,抑制皮脂分泌,刺激胶原新生[24-25]。有研究显示,IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效[26]。同时也可应用于丘疹脓疱型患者,但对急性肿胀期皮损应慎用。 2. 染料激光(PDL,585 nm/595 nm):靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白,可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适[27-28]。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生,间接抑制皮赘的形成和增长[29]。主要不良反应:紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异[30]。 3. Nd:YAG激光(KTP,532 nm/1 064 nm):靶目标为血红蛋白、水分子,可以改善症状,对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显[31-32]。不良反应:紫癜和炎症后色素沉着,能量过高有形成瘢痕的风险。 4. CO2激光或Er激光:靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用,祛除皮赘等增生组织,软化瘢痕组织,适合早中期增生型患者[33]。主要不良反应:破溃结痂,误工期长,炎症后色素沉着,皮肤纹理改变。 5. 光动力疗法(PDT):疗效不肯定,相关文献较少。有限的几项研究显示,PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型,以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗,但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6. LED光(蓝光、黄光、红光):靶目标为原卟啉IX、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用;黄光可改善红斑和毛细血管扩张,但临床效果弱于IPL、PDL和KTP;红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。 (四)手术疗法 对于不伴丘疹、脓疱,而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮,药物治疗很难奏效,需酌情选用手术治疗[34-36]。 1. 划痕及切割术:适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者,间隔 3 ~ 6 个月可行第2次手术[37]。 2. 切削术及切除术:对于单一或数个较大的鼻赘(鼻瘤)损害,需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片,作为切削塑形的依据,或根据患者鼻孔的大小、形状,粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。 近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割,其切割速度快,止血好,没有过热现象,并且不影响切口组织的愈合[38]。 (五)中医中药 1. 辨证论治:①肝郁血热证:治宜疏肝解郁,清热凉血,方选丹栀逍遥散加减,或选用丹栀逍遥散等中成药;②肺经风热证:治宜疏风清热,解毒宣肺,方选枇杷清肺饮加减,或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药;③脾胃湿热证:治宜清热解毒,健脾利湿,方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减,或选用西黄丸、新癀片等中成药;④痰瘀互结证:治宜活血化瘀、软坚散结,方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减,或选用大黄蟅虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2. 外治疗法:①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张,以复方黄柏液冷湿敷或冷喷,每日1 ~ 2次;②丘疹、脓疱,以新癀片研碎,凉开水调成糊状外敷,每日1次。 六、不同类型治疗方案选择 临床上可能两种以上类型的玫瑰痤疮重叠,如毛细血管扩张基础上发生丘疹脓疱,肥大增生型也可能伴有轻度的红斑毛细血管扩张或丘疹脓疱。处理原则可以某一型别为主,根据皮损转归情况序贯采用不同的治疗方法。 (一)红斑毛细血管扩张型 1. 局部治疗:①外用药物:对红斑型可考虑外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊维菌素乳膏(对毛细血管扩张无效);外用这些药物应注意对皮肤的可能刺激反应;对于面部潮红或红斑明显的皮损,可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶;对伴有瘙痒的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司软膏;②局部冷敷、冷喷:针对皮损潮红肿胀、有明显灼热不适感的情况尤为适用;③光电治疗:在皮损稳定期,可考虑使用IPL、PDL或Nd:YAG激光治疗毛细血管增生。注意这些治疗方法能降低皮肤屏障功能,可能会诱发玫瑰痤疮红斑、丘疹或脓疱。 2. 口服药物:羟氯喹、抗微生物类药物(如多西环素或米诺环素,甲硝唑或者替硝唑等)。对于皮损潮红明显、灼热感强烈的患者,可服用卡维地洛;对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者,可短期服用抗抑郁药物。 (二)丘疹脓疱型 1. 局部治疗:①外用药物:甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素。对口周以及鼻部丘疹、脓疱患者,可考虑选用过氧苯甲酰凝胶,但面颊部慎用;②光电治疗:LED光(蓝光)、IPL,光动力治疗可慎重选用。 2. 口服治疗:①抗微生物类药物,首选多西环素和米诺环素,次选克拉霉素、甲硝唑或替硝唑;②异维A酸胶囊:在抗微生物类药物无效的情况下,可次选异维A酸胶囊;③羟氯喹:对同时伴有明显红斑或毛细血管扩张的患者可与抗微生物类药物联合使用。 (三)肥大增生型 1. 局部治疗:①对伴有丘疹、脓疱者,可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素;②对伴有毛细血管扩张者,可采用PDL、IPL、或外科划痕术;③对形成结节状肥大者,可采用CO2激光、Er激光治疗或外科切削术及切除术。 2. 口服治疗:首选异维A酸胶囊,但必须配合使用保湿润肤制剂。伴有丘疹、脓疱,可同时选用抗微生物药物。 (四)眼型 如果并发明显干眼症状,给予优质人工泪液;睑板腺相关角膜结膜病变时,外用含激素的抗生素眼膏、人工泪液等。 七、患者教育 1. 防晒、防过热因素:以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主,皮损基本控制后可考虑试用温和的防晒霜,尽量不用过热的水洗脸。 2. 心理安慰及睡眠:放松心情,避免紧张、焦虑或情绪激动,有利于病情康复。少数患者具有焦躁、忧郁、失眠等症状,可选用抗焦虑类药物。 3. 饮食:清淡饮食,忌烟酒及咖啡或过冷过热饮食,避免辛辣、油腻。 4. 护肤:患者需长期使用保湿护肤品以保护皮肤的屏障功能,减少该病的复发或加重,慎用BB霜、隔离霜及各种彩妆。选择护肤品时应咨询医生,必要时进行化妆品过敏试验。中重度患者建议护肤简单化,如面部干燥者,仅外用保湿护肤品。 5. 月经期加重的患者:必要时排除内分泌及生殖系统疾病。经前注意饮食、睡眠及心情调节,有助于防止玫瑰痤疮复发。 八、疾病转归及预后 玫瑰痤疮一般经过3个月左右的治疗可以得到基本控制或明显好转;多数患者在数年或数十年内有反复发作性,需反复间断治疗;特别是阵发性潮红症状容易反复发作。 参加制定共识专家(以姓氏汉语拼音为序) 高兴华(中国医科大学附属第一医院皮肤科)、郝飞(第三军医大学西南医院皮肤科)、何黎(昆明医科大学附属第一医院皮肤科)、鞠强(上海交通大学附属仁济医院皮肤科)、李吉(中南大学湘雅医院皮肤科)、李利(四川大学华西医院皮肤科)、李铁男(沈阳市第七人民医院皮肤科)、刘玮(空军总医院皮肤科)、王华(中南大学湘雅医院眼科)、项蕾红(复旦大学附属华山医院皮肤科)、谢红付(中南大学湘雅医院皮肤科)、徐宏慧(中国医科大学附属第一医院皮肤科)、杨志波(湖南省中医药大学第二附属医院皮肤科) 参 考 文 献(略) 来源:中华皮肤科杂志 执笔者:谢红付、李吉 声明:转载为学习交流之用,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们删除。内容仅供读者参考,请自行核实相关内容。 发表评论 发表 122 0 0
特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病,故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒,严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加,发达国家儿童AD患病率达10% ~ 20%,我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本[1]、韩国[2],但近10年来增长迅速。1998年我国采用Williams诊断标准进行的流行病学调查显示, 学龄期青少年(6 ~ 20岁)AD的总患病率为0.70%[3],2002年10城市学龄前儿童(1 ~ 7岁)的患病率为2.78%[4],2012年上海地区3 ~ 6岁儿童患病率达8.3%[5]。2014年,采用临床医生诊断标准,我国12个城市1 ~ 7岁儿童AD患病率达到12.94%[6],1 ~ 12月婴儿AD患病率达30.48%[7]。为了规范和指导AD的诊断和治疗,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来,国内外AD的研究进展很快,为此,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订,希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。 一、病因及发病机制AD的发病与遗传和环境等因素关系密切[8]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素[6],遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常,其中Th2细胞活化为重要特征,还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白(filaggrin)减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式(过于卫生、西式饮食等)及环境暴露(环境污染、被动吸烟等)等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常,参与AD的发病[9-10]。此外,心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在AD的发病中发挥一定作用[8,11]。虽然AD的确切发病机制尚不清楚,但目前研究认为,免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征,IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子[12],主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞(innate lymphoid cells)等产生。在AD的慢性期,皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润[13]。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质(如微生物和过敏原)易于侵入表皮而启动Th2型炎症[14],朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程[15-17]。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达,进一步破坏皮肤屏障功能[18]。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱[19],以及所导致的代谢等功能异常[20],促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因,搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质,也会导致自身抗原释放,产生针对自身抗原的IgE[21]。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展[8,11,22]。二、临床表现本病通常初发于婴儿期,1岁前发病者约占全部患者的50%,但近来发现,晚发患者并不少见。该病呈慢性经过,临床表现多种多样,最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度(74.6%),其次为中度(23.96%),重度较少(1.44%)[6]。根据在不同年龄段的表现,分为婴儿期(出生至2岁)、儿童期(> 2 ~ 12岁)、青少年与成人期(> 12 ~ 60岁)和老年期(> 60岁)四个阶段。婴儿期:皮损多分布于两颊、额部和头皮,皮疹以急性湿疹表现为主,后逐渐蔓延至四肢伸侧;儿童期:多由婴儿期演变而来,也可不经过婴儿期而发生,多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧,以亚急性和慢性皮损为主要表现,皮疹往往干燥肥厚,有明显苔藓样变;青少年与成人期:皮损与儿童期类似,也以亚急性和慢性皮炎为主,主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,也可发生于躯干、四肢、面部、手部,大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害,部分患者也可表现为痒疹样;老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型,男性多于女性,皮疹通常严重而泛发,甚至出现红皮病[23]。根据实验室检查特征和皮肤炎症模式,可将AD分为若干类型:①根据总IgE水平和是否有特异性IgE,分为内源型和外源型,内源型指血清总IgE水平正常(<200 KU/L),无特应性疾病史,缺乏过敏原特异性IgE;外源型指以高水平IgE为特征,有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高[24];②根据皮肤炎症模式,分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主,或者几种混合的炎症模式,如儿童期AD以Th2型炎症为主,而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主,亚裔以Th2/Th17混合炎症为主[25]。AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现,包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病,如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示,16.7%的AD患者同时患有哮喘,33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎,这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长[26]。此外,由于长期慢性炎症反应,慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高[27-29]。三、AD的诊断如果患者表现为湿疹样皮损,应当怀疑有AD的可能,需详细询问病史、家族史,结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病,表现多种多样,诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准[30]和Williams标准(主要标准:皮肤瘙痒;次要标准:① 屈侧受累史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);② 哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③ 近年来全身皮肤干燥史;④ 有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤2岁前发病(适用于 > 4岁患者)。确定诊断:主要标准 + 3条或3条以上次要标准)[31]。我国学者康克非[32]、张建中等[33]和姚志荣等[7,34]也提出了诊断标准。张建中等[33]提出的中国AD诊断标准:①病程超过6个月的对称性湿疹;②特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等);③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。符合第1条,另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。姚志荣等[34]提出的中国儿童AD临床诊断标准:①瘙痒;②典型的形态和部位(屈侧皮炎)或不典型的形态和部位同时伴发干皮症;③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位(屈侧皮炎)包括儿童面部和肢端受累;非典型的形态和部位包括:①典型的湿疹样皮疹,发生在非屈侧部位(头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹);②非典型湿疹样皮疹,单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断,姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。AD有典型表现者诊断并不困难,但临床上有部分患者临床表现不典型,勿轻易排除AD的诊断,应当仔细检查和问诊,必要时进行长期随访。AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病(GVHD)等。AD严重度的评价方法较多,常用的有AD评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)等。根据SCORAD评分,将病情分为轻度(SCORAD:0 ~ 24分)、中度(SCORAD:25 ~ 50分)、重度(SCORAD:> 50分)。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗与管理治疗的目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和/或加重因素,减少和预防复发,减少或减轻合并症,提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善,患者可享受正常生活。(一)疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病,需要长期治疗,应建立起良好的医患关系,通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要,医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素(包括非特异性诱发因素,以及特异性过敏原诱发因素等),告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估,确定治疗方案,力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法,可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中,医生应当仔细观察患者的病情变化,及时调整治疗方案,并通过维持治疗,尽可能长期控制症状,减少复发[35]。(二)基础治疗1. 洗浴:合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮,还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃,洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品,其pH值最好接近正常表皮pH值(约为6)[36]。如皮损有感染倾向,可在盆浴时加入次氯酸钠(0.005%漂白粉浴)以抑制细菌活性,有助于病情缓解[37]。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。2. 恢复和保持皮肤屏障功能:外用保湿润肤剂是AD的基础治疗,有助于恢复皮肤屏障功能[38-40]。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失,还能修复受损的皮肤屏障,减弱外源性不良因素的刺激,从而减少疾病的发作次数和严重度[41]。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂[42],建议足量多次使用,沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g,成人每周用量250 g[43]。 3. 改善环境:避免各种机械、化学物质刺激,如搔抓、摩擦,毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激,及时清除汗液对皮肤的刺激;避免饮酒和辛辣食物;避免过度干燥和高温等刺激,适宜居住温度为18 ℃ ~ 22 ℃;控制环境中致敏物,如尘螨、动物皮屑、花粉等。4. 食物干预:据研究,5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆;5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼;青少年和成人食物过敏少见,个别人有花粉相关食物过敏,如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确,建议避食4 ~ 6周,观察皮疹改善情况[44],如患者既往无严重过敏反应史,必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系,否则不推荐盲目避食,过度避食可导致营养不良。5. 避免接触过敏:变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见,发生率约6% ~ 60%,常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物[45]。(三)外用药物治疗1. 外用糖皮质激素(topical corticosteroids,TCS):TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂,以快速有效控制炎症,减轻症状。TCS强度一般可分为四级(超强效:0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏;强效:0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏;中效:0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏;弱效:氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏)[46],初治时应选用足够强度的制剂,以求在数天内迅速控制炎症,炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂(topical calcineurin inhibitors,TCI)。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法[47]。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期(通常3 d,时间不超过14 d)湿包治疗,可快速有效控制症状,该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者[48-49],但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发AD患者皮损控制后,应过渡到长期“主动维持治疗”(proactive treatment),即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI,配合全身外用保湿润肤剂,能有效减少复发,减少外用糖皮质激素用量[50-51]。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应,常常心存顾虑,甚至拒绝使用,医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等,消除患者顾虑,提高治疗的依从性。 2. 外用TCI:此类药物是治疗AD重要的抗炎药物,推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发[52]。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD[53],0.03%(儿童用)与0.1%(成人用)他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感,大部分患者可随用药时间延长而逐步消失;部分患者(特别是急性期时)不能耐受药物刺激反应,建议先用TCS控制急性症状后,转换为TCI维持治疗[54]。 3. 其他外用药:氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效;生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效;外用磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD[55]。(四)系统治疗1. 口服抗组胺药物:用于AD瘙痒的辅助治疗,特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者,推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗,必要时可以加倍剂量治疗;对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药,考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量(快速动眼期延迟并减少)及学习认知能力的影响,不推荐长期使用第一代抗组胺药,特别是儿童[56]。2. 免疫抑制剂:适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者,使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证,并且应密切监测不良反应[57]。环孢素应用最多,起始剂量3 ~ 5 mgkg-1d-1,分2次口服,控制病情后渐减量至最小剂量维持(0.5 ~ 1 mgkg-1d-1),疗程建议不超过2年;也可尝试环孢素间断治疗方法[58]。用药期间应监测血压和肾功能,有条件可检测环孢素血药浓度,用药期间建议不要同时进行光疗。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg,可顿服,也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg,可先从小剂量开始,用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因分型检测,期间严密监测血象,若有血红蛋白和白细胞减少,应立即停药。3. 系统应用糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用,2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1[59]。考虑到我国的实际用药情况,推荐剂量0.5 mgkg-1d-1(以甲泼尼松龙计),病情好转后及时减量停药,对于较顽固病例,可先用糖皮质激素治疗,之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用,以防止或减少不良反应的发生[57]。4. 生物制剂:Dupilumab是白细胞介素4(IL-4)/13受体α链的全人源单克隆抗体,可阻断IL-4和IL-13的生物学作用,对成人中重度AD具有良好疗效,已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射,之后每2周300 mg皮下注射,4 ~ 6周起效,配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗,部分患者用药后可发生结膜炎[57]。5. Janus激酶抑制剂:Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2,口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD,其EASI50应答率为61%[60]。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂,对成人中重度AD也显示出较好疗效;托法替尼(tofacitinib,选择性JAK1和JAK3抑制剂)软膏每天2次外用治疗轻中度AD,用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除[61]。6. 其他:在我国,硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状,但需要高质量循证医学证据证据。(五)紫外线疗法紫外线是治疗AD的有效方法,适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损,控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线(NB-UVB)和中大剂量UVA1治疗,配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗,而UVA1可用于急性期控制症状[62]。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法,日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗,紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。(六)瘙痒的治疗瘙痒是AD的最主要症状,可引起睡眠障碍甚至身心问题,影响患者生活质量,同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD,控制瘙痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒(尤其夜间剧烈瘙痒)如上述治疗控制欠佳者,可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗,但要注意其不良反应[57,63]。(七)抗微生物治疗1. 抗细菌治疗:AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加,TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率,只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗,系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素,疗程一般1 ~ 2周;外用抗菌药物也以1 ~ 2周为宜,时间过长可能导致耐药和过敏的发生。2. 抗病毒治疗:AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染,发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。3. 抗真菌治疗:一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌IgE阳性患者,马拉色菌可能参与其发病,外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效[64]。(八)过敏原特异性免疫治疗尽管证据级别不高和研究的异质性较强,仍有较多的研究证实,尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情,降低疾病严重度和减少复发次数,降低患者发生气道过敏的风险,尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者[65-66]。建议治疗周期大于3年。(九)中医中药应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。(十)AD的阶梯治疗基础治疗:健康教育,使用保湿润肤剂,寻找并避免或回避诱发因素(非特异因素、过敏原回避等)。轻度患者:根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗,必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症(荨麻疹、过敏性鼻炎)或止痒;对症抗感染治疗。中度患者:根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状,必要时湿包治疗控制急性症状;TCS/TCI主动维持治疗,NB-UVB或UVA1治疗。重度患者:住院治疗,系统用免疫抑制剂,如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯,短期用糖皮质激素(控制急性严重顽固性皮损),Dupilumab,UVA1或NB-UVB治疗。参加讨论专家名单:曹华(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈涛(成都市第二人民医院)、陈雪(北京大学人民医院)、冯爱平(华中科技大学附属同济医学院附属协和医院)、耿松梅(西安交通大学第二附属医院)、顾恒(中国医学科学院皮肤病医院)、郭书萍(山西医科大学附属第一医院)、何焱玲(首都医科大学附属北京朝阳医院)、匡叶红(中南大学湘雅医院)、李春英(第四军医大学西京皮肤医院)、李巍(复旦大学附属华山医院)、李小红(郑州大学第一附属医院)、李政霄(西安交通大学第二附属医院)、梁俊琴(新疆维吾尔自治区人民医院)、梁云生(南方医科大学皮肤病医院)、刘宏业(山西医科大学第一医院)、刘玲玲(北京大学第一医院)、刘玉梅(广州市皮肤病防治所)、刘志(贵州医科大学附属医院)、龙海(中南大学湘雅二医院)、陆前进(中南大学湘雅二医院)、鲁严(南京医科大学第一附属医院)、骆肖群(复旦大学附属华山医院)、吕小岩(四川大学华西医院)、马琳(首都医科大学附属北京儿童医院)、沈柱(四川省医学科学院四川省人民医院)、施辛(苏州大学附属第二医院)、施仲香(山东省皮肤病性病防治研究所)、宋志强(陆军军医大学西南医院)、苏向阳(中山大学附属第三医院)、孙青(山东大学齐鲁医院)、汤建萍(湖南省儿童医院)、王傲雪(大连医科大学附属第二医院)、王惠平(天津医科大学总医院)、王建琴(广州市皮肤病防治所)、王明悦(北京大学第一医院)、王再兴(安徽医科大学第一附属医院)、夏育民(西安交通大学第二附属医院)、肖汀(中国医科大学附属第一医院)、谢志强(北京大学第三医院)、邢嬛(首都医科大学附属北京儿童医院)、熊瑛(临沂市人民医院)、徐子刚(首都医科大学附属北京儿童医院)、杨斌(南方医科大学皮肤病医院)、姚煦(中国医学科学院皮肤病医院)、姚志荣(上海交通大学医学院附属新华医院)、于建斌(郑州大学第一附属医院)、喻楠(宁夏医科大学总医院)、曾抗(南方医科大学南方医院)、张建中(北京大学人民医院)、张峻岭(天津市中医药研究院附属医院)、赵华(解放军总医院第一医学中心)、赵琰(北京大学人民医院)、赵作涛(北京大学第一医院)、朱威(首都医科大学附属宣武医院)、朱英华(大连市皮肤病医院)、邹颖(上海市皮肤病医院)
战“痘”的青春——光动力治疗中重度痤疮 痤疮俗称“青春痘”,又叫“面疱”“粉刺”“酒刺”“暗疮” 痤疮是一种多因素引起的疾病,痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。痤疮的治疗方法有很多,口服外用药物及物理疗法对痤疮均有不错的疗效。近几年随着皮肤科学的迅速发展,痤疮的治疗也有了长足的发展,特别是光动力治疗的崛起,为中重度痤疮尤其是难治性痤疮的治疗带来了福音。国内外大量的循证医学证据表明光动力治疗是中重度痤疮的理想疗法之一。光动力治疗痤疮的机制是通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。尤其适用于治疗中重度座疮,主要通过痤疮发生机理上的四个主要方面起作用的:①光动力治疗直接杀灭座疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌及马拉色氏菌;②光动力学方法直接损伤皮脂腺,减少皮脂腺数量,抑制皮脂生成,控油效果好;③光动力具有较强的抗炎和调节免疫的作用;④通过作用于角质形成细晌减少毛囊阻塞,促进成纤维细胞的有序排列继而减少痘坑的形成,因此可显著恢复皮肤的正常外观,获得满意的临庆疗效。(下图为部分病例展示
白癜风应该补什么?白癜风不能吃什么?要说白癜风患者怎么吃,就要从白癜风发病机制说起。白癜风是一种获得性色素脱失,其特征是皮肤有清晰的脱色斑块。皮损处表皮黑素细胞缺失。关于黑素细胞的破坏提出了多种理论,包括遗传,黑素细胞破坏、氧化应激和自身免疫等。目前的研究数据表明,自身免疫异常和氧化应激是介导白癜风黑素细胞破坏的关键途径。氧化应激可能启动黑素细胞的破坏过程,活性氧的产生可能通过激活白癜风易感个体启动黑素细胞的破坏周期。多项研究证明,活化的细胞毒性CD8+T淋巴细胞和干扰素γ诱导的趋化因子CXCL10是破坏黑素细胞的关键免疫介质。氧化应激和免疫系统之间的相互作用可能是白癜风的关键途径。抗氧化和调节免疫就成了治疗和预防白癜风的关键方法。究竟应该补什么呢?让我们先从维生素说起1、维生素B12和叶酸维生素B12,也被称为钴胺,是一种水溶性维生素,对血液和神经功能有影响。它是8种B族维生素中的一种。叶酸(维生素B9)是B9的合成形式,叶酸天然存在于食物中。人类不能合成叶酸,因此必须通过饮食获得。叶酸是DNA修复、合成和DNA甲基化所必需的。它们对细胞生长、分裂和大脑功能至关重要。Montes及其同事报道了15名白癜风患者血液中维生素B12、叶酸和抗坏血酸水平的降低。长期补充口服叶酸、B12和维生素C与白癜风斑块的色素重新恢复有关。在一项研究中,100名白癜风患者每天两次服用1毫克维生素B12和5毫克叶酸,为期3个月。23名患者还被鼓励将皮肤暴露在阳光或紫外线照射下。6例日照皮肤完全恢复色素沉着。在52名患者中,重新色素沉着明显,在26岁以下的患者和10年内的白癜风患者中更为常见。建议:可以补充维生素B12和叶酸辅助治疗白癜风。2、维生素C(抗坏血酸)维生素C是一种水溶性维生素,大量存在于柑橘类水果和各种多叶蔬菜中。多项研究已经证明了维生素C对健康的有益影响,包括它的抗氧化和免疫调节特性。有人认为维生素C是白癜风的禁忌,因为它具有美白皮肤的活性,然而它的抗氧化益处超过了这一风险。有研究对188例印度白癜风患者应用抗坏血酸的疗效和安全性进行了评估。将患者分为3组。75人避免服用维生素C产品。第二组113名患者每天在他们的饮食和/或医药产品中摄入维生素C。第三组12名患者,每天摄入维生素C 1000毫克,为期6个月。对这三组人的统计分析表明,疾病的进展没有差别。建议:可以正常饮食,不用禁忌富含维生素C的食物。3、维生素D3维生素D3与皮肤中的维生素D受体结合影响黑素细胞和角质形成细胞的生长和分化,并抑制T细胞的激活。此外,黑素细胞被认为表达1-α-二羟基维生素D3受体,这可能具有刺激黑色素生成的作用。此外,维生素D被认为通过抑制促炎和促凋亡细胞因子的表达而发挥免疫调节作用。最近的多项研究表明白癜风患者存在维生素D缺乏症。Finamor及其同事为16名患者每日服用35000IU维生素D3,连续6个月,同时给予低钙饮食和充足的水分以确保安全。16例白癜风患者中有14例实现了25%至75%的复色素沉着。建议:补充维生素D3可能有助于白癜风恢复,降低白癜风活动性。4、维生素E维生素E是一种脂溶性维生素,具有多种生物学作用,包括有效清除自由基和抑制血小板凝集。对24例稳定期白癜风患者进行了补充维生素E作为NB-UVB辅助治疗的研究。患者在开始接受光疗或NB-UVB单一治疗前2周开始,每天接受400IU维生素E。治疗6个月后,联合治疗组有72.7%的人出现明显的色素沉着,而接受NB-UVB单一治疗的患者有55.6%。接受联合治疗的患者中有70%出现轻度红斑,单独接受光疗的患者中有85%出现轻度红斑,这表明维生素E对UVB有保护作用。联合治疗达到50%复色所需的平均治疗次数明显减少。研究人员指出,维生素E可能是NB-UVB的一种有用的佐剂,可以防止黑素细胞膜的脂质过氧化,并提高光治疗的效果。建议:补充维生素E可能有助于白癜风恢复,配合光疗可提高疗效。5、锌锌是一种必需的矿物质,对至少3000种蛋白质(包括酶、核因子和激素)起到辅助因子的作用。它调节基因表达,并作为超氧化物歧化酶的辅助因子,超氧化物歧化酶是皮肤中的一种抗氧化剂。锌在黑色素生成中起关键作用。在Yaghoobi和他的同事的一项研究中,35名患者接受了局部激素外用治疗,每天口服补锌440毫克和不补锌各440毫克,其中16人没有服用锌。在4个月后,接受皮质类固醇加锌治疗的患者组有更大的改善。建议:补充锌制剂可能有助于白癜风恢复。6、硒硒是哺乳动物体内谷胱甘肽过氧化物的必需组成成分,能催化有机氢过氧化物和过氧化氢的还原,清除机体活性氧自由基,从而起到抗氧化作用。有研究表明口服硒酵母可提高光疗效果。建议:补充硒制剂可能有助于白癜风恢复。7、银杏叶银杏叶含有生物黄酮、原花青素、黄酮类化合物和三爪二萜类化合物。它具有多种抗氧化和抗炎作用,包括拮抗血小板活化因子,引起血管扩张。其他机制包括通过改善α-2-肾上腺素受体活性来影响神经传递。在一项安慰剂对照的双盲研究中,银杏叶提取物40 mg,每天3次,连续6个月被证明有效地阻止了白癜风的扩散。最近的一项为期12周的研究显示,每天两次服用60毫克银杏叶提取物可改善白癜风面积评分指数(VASI)和白癜风欧洲工作组评分(VETF),在12名受试者中有11名患者的病情好转。VASI评分平均提高了15%,其中2名参与者的好转超过30%。银杏叶提取物显著阻止了白癜风的扩散。